Робота із неускладненою реакцією втрати: доказовий підхід до консультування та супроводу людей у горі

Пережиття втрати є універсальним людським досвідом, однак його перебіг, інтенсивність і наслідки є виключно індивідуальними. Горювання НЕ є розладом — це природний процес адаптації до нових умов життя після втрати, який у більшості випадків відбувається самостійно без необхідності супроводу фахівця при умові наявності достатніх ресурсів і підтримки.

Водночас у частини людей розвивається стійкий дистрес із функціональним порушенням, який у сучасних класифікаціях визначається як пролонгований розлад горювання або ускладнена реакція втрати(Prolonged Grief Disorder, PGD).

За даними систематичних оглядів і метааналізів, приблизно 7–10% осіб після втрати близької особи розвивають пролонгований розлад горювання. Водночас цей показник суттєво зростає у випадках насильницької, раптової або пов’язаної з війною смерті. Дослідження стабільно вказують на підвищений ризик розвитку ускладненої реакції втрати при насильницькій або раптовій смерті, невизначеній втраті (зникнення безвісти), наявності у людини, яка переживає втрату, попередньо психічних розладів та відсутності соціальної підтримки. (Lundorff et al., 2017)

Ускладнене горювання часто супроводжується симптомами депресії та ПТСР, що свідчить про високу коморбідність цих станів. (Lundorff et al., 2017 (метааналіз) Shear et al.Prigerson et al., 2009; ICD-11; DSM-5-TR)

Водночас саме фахівець часто стає тим, хто супроводжує людину на цьому шляху — і ця роль вимагає не лише технічних навичок, а й глибокої клінічної чутливості.

Концептуалізація горювання: від міфів до сучасних наукових теорій

Розвінчування міфів

Сучасні дані наукових досліджень спростовують низку застарілих уявлень про процес горювання, а саме:

• горювання НЕ має універсальних стадій (звичні всім «заперечення, гнів, торг, депресія та прийняття – НЕ є універсальним способом проживання втрати, оскільки не враховує
• індивідуальність процесу та може створювати хибні очікування, заганяючи клієнтів у певні рамки того, «як правильно горювати»);
• мета консультування та терапії горювання — НЕ є «позбутися болю», «вилікувати біль/горе»;
• горювання – це НЕ депресія;
• НЕ існує чітких часових меж завершення процесу.

Сучасні базові принципи роботи

Горювання передбачає інтенсивний біль як прояв любові, потребу бути з емоціями, а не уникати їх, необхідність дозування (титрування) болю та вимагає балансу між експозицією до болю та відновленням ресурсів.

Відповідно:

• горювання — є формою любові;
• людина робить вибір, як їй бути із болем втрати, тому є активним учасником процесу, а не «жертвою обставин»;
• більшість людей демонструють резилієнтність;
• резилієнтність — це вибір та процес, а не вроджена риса;
• інтеграція втрати відбувається природно, якщо немає перешкод;
• цей процес потребує часу, простору для оплакування та згадування,підтримки оточуючих та самоспівчуття.

Ключові фактори резилієнтності або стійкості:

• опора на цінності;
• ефективні когнітивні і поведінкові коупінги;
• наявність соціальної підтримки;
• вміння бути зі своїми емоціями.

Теоретичні основи переживання втрати

Горювання як природній адаптаційний процес

Переживання втрати є універсальним і природним процесом, що виникає у відповідь на втрату значущої особи або стосунку. Сучасні наукові моделі розглядають горювання не як розлад чи хворобу, а як адаптивний процес, спрямований на інтеграцію досвіду втрати.

Горювання включає:

• емоційні (смуток, туга, гнів, провина)
• когнітивні (думки про людину, яку втратили, переосмислення, переживання)
• поведінкові (уникнення або, навпаки, постійну потребу бути у спогадах)
• фізіологічні реакції (втома, порушення сну, погіршення пам’яті та концентрації уваги)

Важливим є розуміння, що інтенсивний біль не є ознакою патології, а відображає глибину та значущість стосунку.

Теоретичні моделі, що лежать в основі роботи із горюванням

На практиці робота із горюванням спирається не на одну теорію, а на інтеграцію декількох доказових моделей, кожна з яких описує різні аспекти адаптації до життя після втрати. До цих моделей належать:

Теорія прив’язаності та «продовження зв’язку»

Сучасне розуміння горювання базується на ідеї, що після втрати зв’язок із померлою людиною не зникає, а зазнає трансформації.
Згідно теорії прив’язаності — «об’єкт прив’язаності переноситься у внутрішній простір із зовнішнього і продовжує жити у серці».

Це означає, що:

• збереження внутрішнього зв’язку (спогади, внутрішні діалоги, символічні ритуали) є нормативним і адаптивним процесом, а не ознакою порушення.
• спроби «відпустити назавжди» або «забути» можуть бути травматизуючими і суперечити природному процесу інтеграції втрати.

Двокомпонентна модель горювання (Stroebe & Schut)

Згідно з цією моделлю, адаптація до втрати відбувається через динамічне коливання (oscillation) між двома типами процесів:

1. Втратно-орієнтовані процеси (loss-oriented):

• фокус на самій втраті
• переживання болю, туги, спогадів
• емоційна обробка досвіду

2. Відновлювально-орієнтовані процеси (restoration-oriented):

• адаптація до нових ролей і умов життя
• вирішення практичних завдань
• повернення до активності, планування майбутнього

Ключовим механізмом є рух між цими двома «смугами», а не перебування лише в одній, а завданням фахівця буде підтримати гнучкість і природне коливання, а не форсувати «відновлення».

Модель завдань горювання (Worden)

Ця модель описує горювання як процес виконання чотирьох психологічних завдань, які не є лінійними етапами, а можуть відбуватися паралельно або повертатися:

1. Визнати реальність втрати – як на когнітивному, так і на емоційному рівні
2. Опрацювати біль втрати – дозволити собі переживання болю без уникнення
3. Інтегрувати стосунок із померлим у нову реальність – трансформувати зв’язок, а не розірвати його
4. Адаптуватися до життя без померлого – як у зовнішньому (ролі, функції), так і у внутрішньому (ідентичність, сенси) вимірах

N.B.: Важливо не перетворювати ці завдання на «нормативний чек-лист», щоб уникнути тиску на клієнта зі сторони фахівця.

Модель гострої та інтегрованої втрати (Shear)

Ця модель розрізняє дві основні фази горювання:

Гостра фаза втрати:

• Інтенсивні емоційні реакції (сум, туга, шок, злість, провина)
• Порушення концентрації уваги та пам’яті, сну, базового функціонування, немає сил, енергії, інтересу до інших сфер життя і т.д.
• Відчуття нереальності подій, «важко повірити»

Інтегрована фаза втрати:

• Є усвідомлення втрати.
• Почуття (смуток) зберігаються, але вони змінні й не є постійно однаково інтенсивними.
• Спогади залишаються важливими, але увага поступово повертається і до інших сфер життя.
• Людина продовжує будувати життя — змістовне і таке, що може приносити задоволення (попри біль втрати).

Ключовим є не «зникнення болю», а його інтеграція без тотального порушення життя.

Критерії неускладненої реакції втрати

Неускладнена реакція втрати характеризується:

• збереженням здатності до функціонування
• поступовим зниженням інтенсивності дистресу
• здатністю перемикати увагу між втратою та життям
• відсутністю стійкого уникнення або румінацій

У більшості випадків цей процес відбувається без необхідності супроводу фахівця за наявності необхідної підтримки та ресурсів.

При консультуванні та супроводі неускладненого горювання ми не робимо психотерапію, радше «фасилітацію» як підтримку нормального процесу скорботи. Метою такого супроводу є надати підтримку, допомогти у розумінні та навігації процесу горювання, допомога у забезпеченні умови для інтеграції втрати, ідентифікація труднощі та перешкоди на цьому шляху («розчистити» дорогу) як превенція ускладненої реакції втрати — у певних групах ризику, в контексті складних втрат, браку ресурсів та ін.

Такий супровід надається за запитом особи або родини і може бути нетривалим, зустрічіможуть бути «за запитом», не як регулярні консультації, може бути невелика кількість консультацій.

Коли горювання стає клінічною проблемою

Діагностичні критерії ускладненої реакції втрати DSM-5-TR

A. Особа пережила втрату близької людини щонайменше 1 рік тому.

B. З моменту втрати щонайменше один із наступних симптомів присутній більшість днів:

• Постійна сильна туга за померлим
• Відчуття глибокого болю втрати
• Постійні думки про померлу особу
• Постійні думки про обставини смерті

C. З моменту втрати щонайменше три з наступних симптомів присутні більшість днів:

C-1 — виражений дистрес щодо теми втрати:

• Неможливість прийняти втрату
• Неспроможність повірити у реальність втрати та/або емоційне оніміння
• Неможливість згадувати позитивні спогади про померлу особу
• Злість щодо реальності втрати
• Проблемні думки про себе, пов’язані зі смертю особи (наприклад: «це моя вина»)
• Надмірне уникнення всього, що нагадує про втрату

C-2 — порушення соціальної ідентичності:

• Бажання померти, щоб возз’єднатися з померлою особою
• Нездатність довіряти іншим людям з моменту втрати
• Відчуття самотності / відчуження від інших
• Відчуття, що життя не має сенсу без померлої особи
• Розгубленість щодо того, який сенс життя і хто я є без померлої особи
• Відсутність інтересу продовжувати улюблені активності або планувати майбутнє після втрати близької людини

D. Ці симптоми виражені настільки, що спричиняють значний дистрес та/або порушення функціонування.

E. Ці симптоми більш виражені, ніж очікується в межах культурних, релігійних і вікових норм переживання втрати.

У випадку, якщо до Вас звертається людина у горі і Ви підозрюєте ускладнену реакцію втрати супровід НЕ надається, Вашою метою буде надати психоедукацію та перенаправити до відповідних фахівців у сфері психічного здоров’я, які надають психотерапевтичні послуги у доказових методах психотерапії, та лікарів.

Принципи роботи фахівця при супроводі горювання

Фасилітаційна позиція

Супровід людини у горюванні базується на розумінні того, що переживання втрати є нормальним адаптаційним процесом, який у більшості випадків не потребує інтенсивного втручання, а радше — чутливої, стабільної та підтримувальної присутності фахівця.

Ключовою метою супроводу є не зміна чи прискорення цього процесу, а створення умов, у яких людина може безпечно проживати втрату та поступово інтегрувати її у свій життєвий досвід.

Основні настанови для фахівця

• емпатійна присутність
• здатність контейнувати афект
• повага до індивідуальності процесу
• відсутність директивності
• віра у здатність людини впоратися

У цьому контексті робота фахівця передбачає:

• Формування безпечного простору, у якому людина може відкрито говорити про втрату, емоції та власний досвід без страху оцінювання чи тиску.
• Нормалізацію переживань, зокрема інтенсивних емоцій, когнітивних реакцій і коливань стану, що дозволяє зменшити тривогу щодо «ненормальності» власного стану.
• Підтримку індивідуального темпу горювання, без нав’язування уявлень про «правильний» спосіб проживання втрати або очікувані часові межі.
• Сприяння балансу між проживанням втрати та «продовженням життя», що відповідає природній динаміці адаптації у конкретної особи.
• Активацію та підтримку ресурсів, зокрема внутрішніх (цінності, здатність до самоспівчуття) і зовнішніх (соціальна підтримка, близькі стосунки).
• Допомогу у збереженні та трансформації зв’язку з померлою особою, що є важливим елементом інтеграції втрати, а не перешкодою до адаптації.
• Розвиток здатності бути із сильними емоціями, дозувати та не уникати болю, із поступовим розширенням вікна толерантності.

Важливою складовою професійної позиції є утримання фасилітаційної ролі: фахівець не «веде» процес горювання, а супроводжує його, не замінюючи природні механізми адаптації там, де вони можуть відбутися самостійно.

Водночас супровід передбачає клінічну пильність щодо ознак ускладнення процесу, що потребують зміни формату допомоги.

Таким чином, ефективний супровід у горюванні — це баланс між:

• присутністю і невтручанням,
• підтримкою і повагою до автономії,
• довірою до природного процесу і професійною відповідальністю за його безпечний перебіг.

Висновки

Переживання втрати є адаптаційним процесом, який у більшості випадків не потребує психотерапевтичних втручань або супроводу фахівця із психічного здоров’я . Ключовим завданням фахівця у роботі з неускладненою реакцією втрати є не «лікування горя», а створення умов для його природного перебігу та інтеграції.

Сучасні наукові моделі (теорія прив’язаності, двокомпонентна модель, модель завдань горювання, концепція інтегрованої втрати) підкреслюють, що адаптація до втрати відбувається через:

• збереження і трансформацію зв’язку з померлою особою
• коливання між проживанням болю та відновленням життя
• поступову інтеграцію досвіду втрати у життєву історію

У цьому контексті роль фахівця полягає у тому, щоб:

• нормалізувати переживання клієнта, зменшуючи ризик патологізації природних реакцій
• підтримувати гнучкість процесу горювання, не форсуючи відновлення
• допомагати ідентифікувати та усувати перешкоди, які можуть ускладнювати адаптацію
• сприяти активізації ресурсів, соціальної підтримки та самоспівчуття

Водночас важливо чітко розрізняти неускладнене горювання та клінічні форми дистресу, зокрема пролонгований розлад горювання, депресію чи ПТСР. Наявність ознак ускладнення потребує зміни тактики — від супроводу до цілеспрямованого психотерапевтичного втручання або мультидисциплінарної допомоги.

Таким чином, доказовий підхід до роботи з горюванням передбачає баланс між:

• повагою та чуйністю до природного процесу
• клінічною пильністю щодо ризиків ускладнення

Список використаної літератури
1. Romanchuk, O. (2022). КПТ-модель консультування та супроводу при пережитті втрати (частина 1–2). Український інститут когнітивно-поведінкової терапії.
2. Shear, M. K. (2015). Complicated Grief Treatment: The Theory, Practice and Outcomes. Journal of Clinical Psychiatry, 76(6), 738–739.
3. Shear, M. K., Frank, E., Houck, P. R., & Reynolds, C. F. (2005). Treatment of complicated grief: A randomized controlled trial. JAMA, 293(21), 2601–2608.
4. Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197–224.
5. Worden, J. W. (2009). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner (4th ed.). Springer Publishing.
6. Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. L. (1996). Continuing Bonds: New Understandings of Grief. Taylor & Francis.
7. Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience. Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20–28.
8. Hone, L. C. (2017). Resilient Grieving: Finding Strength and Embracing Life After a Loss That Changes Everything. The Experiment.
9. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). APA Publishing.
10. World Health Organization. (2019). International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11).